最新發(fā)布的《2025年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，“十四五”時期，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)�；�1181.98億元，協(xié)議處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)187.96萬家。
醫(yī)�；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，基金安全事關(guān)民生福祉與社會穩(wěn)定。黨中央、國務(wù)院歷來高度重視維護(hù)醫(yī)保基金安全，國家醫(yī)保局自成立以來，積極探索建立飛行檢查機(jī)制，堅持打防結(jié)合，有力筑牢基金安全防線。
嚴(yán)格執(zhí)法，形成“不敢騙”的高壓態(tài)勢。江蘇無錫虹橋醫(yī)院騙保案、吉林通化康復(fù)醫(yī)院騙保案，依舊令人記憶猶新。過去幾年，國家醫(yī)保局堅持超常規(guī)、高質(zhì)量推進(jìn)涉醫(yī)�；疬`法違規(guī)專項整治工作，深入開展飛行檢查、扎實(shí)開展專項治理，持續(xù)保持執(zhí)法高壓，推動形成“不敢騙”的氛圍。
今年1—6月，國家飛檢已基本覆蓋全國所有省份，共檢查227個地市的2926家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，查處涉嫌違法違規(guī)金額11.6億元。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，醫(yī)保部門聚焦倒賣回流藥歷史頑疾，在全國開展專項行動。今年上半年，320種重點(diǎn)監(jiān)測易倒賣回流藥品醫(yī)保支出比2025年減少192億元，同比下降20%。此外，還開展了醫(yī)院養(yǎng)老院勾連騙保、精神類醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保、超量開藥、誘導(dǎo)困難群眾住院、異地就醫(yī)違規(guī)使用醫(yī)保資金等一系列專項治理。
技術(shù)賦能，織密“不能騙”的天羅地網(wǎng)。醫(yī)保基金監(jiān)管力度逐年加大，騙保手段也翻新升級，日益專業(yè)化、隱蔽化、團(tuán)伙化。對此，醫(yī)保部門創(chuàng)新監(jiān)管方式，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)賦能，構(gòu)建“異常住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測”等大數(shù)據(jù)分析模型，精準(zhǔn)鎖定違法違規(guī)行為，極大提高了監(jiān)督檢查的精度和力度。
今年6月16日到7月16日的一個月內(nèi)，國家醫(yī)保局連續(xù)發(fā)布5批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點(diǎn)，迄今已共發(fā)布19批，以幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員熟悉掌握醫(yī)�；鸨O(jiān)管規(guī)則，通過智能化方式主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移�！笆奈濉睍r期，醫(yī)保智能監(jiān)管事前提醒2.49億人次，提醒金額419.38億元，事中拒付82.68億元。截至6月30日，全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事前提醒系統(tǒng)接入率已達(dá)到71%。
系統(tǒng)治理，健全“不想騙”的長效機(jī)制。國家醫(yī)保局聚焦法律制度、監(jiān)督檢查、寬嚴(yán)相濟(jì)、信用管理、銜接聯(lián)動、社會監(jiān)督、教育引導(dǎo)七大機(jī)制，強(qiáng)化系統(tǒng)觀念，堅持標(biāo)本兼治、重在治本，著力構(gòu)建系統(tǒng)完備、科學(xué)規(guī)范、運(yùn)行有效的長效監(jiān)管格局。
推進(jìn)行業(yè)自律，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深入開展自查自糾，合理合規(guī)使用醫(yī)�；�；出臺醫(yī)保支付資格管理規(guī)范，落實(shí)“監(jiān)管到人”；建立醫(yī)保與相關(guān)部門聯(lián)查聯(lián)辦和聯(lián)合懲戒的工作機(jī)制，凝聚監(jiān)管合力；強(qiáng)化社會監(jiān)督和宣傳引導(dǎo)，拓寬信訪舉報渠道，落實(shí)舉報獎勵制度，廣泛深入開展宣傳活動，營造全社會共同守護(hù)醫(yī)�；鸢踩牧己梅諊�。不少引發(fā)社會關(guān)注的醫(yī)保基金違法違規(guī)大案，都是通過群眾舉報獲得的線索，通過及時查處，挽回了醫(yī)�；鸬膿p失。“十四五”時期，全國共發(fā)放舉報獎勵4637人次，獎勵金額859.81萬元。
目前，醫(yī)�；鸢踩\(yùn)行仍面臨諸多挑戰(zhàn)，基金跑冒滴漏問題尚未徹底根治，欺詐騙保時有發(fā)生，對基金安全構(gòu)成直接沖擊。同時，隨著醫(yī)保參保覆蓋面擴(kuò)大、保障待遇水平提升、醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)，基金使用主體日益多元，資金流轉(zhuǎn)鏈條不斷延伸，進(jìn)一步加大了醫(yī)保基金風(fēng)險防控難度，對基金監(jiān)管工作提出了更高要求。維護(hù)醫(yī)�；鸢踩沙掷m(xù)，需要監(jiān)管長期保持高壓，需要行業(yè)自律，需要部門協(xié)同，需要全社會共治，將醫(yī)�；鸢踩谰�筑得更牢。
責(zé)任編輯：劉云
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